Llene este formulario. Recuerde que atendemos a personas que se encuentran en los Estados Unidos, sin importar su estatus migratorio.
Mediante este acuerdo entiendo que Cirugía Sin Fronteras NO es un seguro médico o de salud. Es una alternativa médica y/o quirúrgica para pacientes que no cuentan con ningún tipo de seguro médico (gubernamental y/o privado) en los Estados Unidos.
Entendiendo que Cirugía Sin Fronteras no es un programa gratuito. La consulta con el médico especialista tratante tiene un costo de $120.00 (ciento veinte dólares). En caso de cirugía, CSF elabora un paquete quirúrgico que incluye el pago de: cirujano, asistente, anestesiólogo, cuarto de operaciones, patólogo, y hasta 90 días de seguimiento postoperatorio. Dicho paquete quirúrgico tendrá un costo monetario que será mi responsabilidad pagar.
Entiendo todo lo anteriormente mencionado y testifico no tener seguro médico privado, ni gubernamental en los Estados Unidos. Por eso me veo en la necesidad de recurrir a la organización de Cirugía Sin Fronteras.
Estoy de acuerdo que el pago de los procedimientos de laboratorio, exámenes de sangre, rayos X, patologías, y otros procedimientos que estén indicados bajo las instrucciones del médico y/o especialista tratante, queda bajo mi responsabilidad y no están incluidos ni en la consulta inicial ni en el paquete quirúrgico.
En caso de cirugía la patología proveniente de la misma ya está incluida dentro del paquete quirúrgico que se me establecerá en su momento.
Si no cumplo con las ordenes de tratamiento y procedimiento sugeridos por el médico de seguimiento, lo hago bajo mi propia responsabilidad.
